2006/11/03 (Fri)
呼吸療法
出直し看護塾の青柳です。
今日は、ＰＳＶ（Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｓｕｐｐｏｒｔ Ｖｅｎｔｉｒａｔｉｏｎ）です。
ＰＳＶは、吸気・呼気弁の開放の遅れや呼吸回路と気管チューブの抵抗などにより、（ ）を開始してもガスが気道内に流入するのが遅れて呼吸仕事量が増加するのを軽減するのに開発された換気様式である。
すなわち、ＰＳＶは、自発呼吸と吸気流速にあわせて（ ）を適時調節するとともに、一定の加圧を行うことにより（ ）を補助する。したがって患者と人工呼吸器の同調性が高まり、（ ）が減少する。
ＰＳＶは、あらかじめ設定した一定の陽圧によって、患者の（ ）を補助する。かつ、患者が吸気を終了すると送気は終了され、呼気バルブが開放されて呼気になる。ＰＳＶは、吸いたい時に、吸いたい量を、吸いたい速さで、吸いたい期間呼吸することができる。また、圧規定であるため、一回換気量や分時換気量は、病態によって変化する。
長所としては、患者の呼吸状況に合わせられるため（ ）の使用量を減らすことができ、吸気時の胸部と腹部の呼吸筋の同調性が改善することで（ ）の改善が期待できる。
短所としては、トリガーするのに呼吸仕事量が必要になるが、これはＰＳＶに限ったことではなく、硬い肺や気道が細い場合は（ ）が低下するのに時間がかかる。また、肺が硬いと吸気流速が低い場合がある。すると送気が終了してしまうが、患者は （ ）を続けており、胸腔内圧が再度低下して、結果的に （ ）は増加する。
サポート圧は、ＳＩＭＶもしくは、ＣＰＡＰ施行時に（ ）の軽減を図るならば低いサポート圧（ ～ ）ｃｍＨ２０．
一回換気量の増大を目的とする場合は、高いサポート圧が必要で臨床的には（ ～ ）ｃｍＨ２０からはじめ、徐々に下げる。
自発呼吸があり、吸気トリガーに要する吸気仕事量がそれほど多くない症例が適応であり、ＣＰＡＰ・ＳＩＭＶの時は、自発呼吸を軽減するために併用する。
注意点
鎮静薬などによって（ ）をきたすと人工呼吸をトリガーできないため、（ ）となる。気道抵抗や肺のコンプライアンスの変化で（ ）が変化する。また、リークがあると患者の呼気終了が認識できず、ディマンドバルブが開いたままとなり、サポートレベルの送気がされたままになる。
答えです。
ＰＳＶは、吸気・呼気弁の開放の遅れや呼吸回路と気管チューブの抵抗などにより、（ 吸気運動 ）を開始してもガスが気道内に流入するのが遅れて呼吸仕事量が増加するのを軽減するのに開発された換気様式である。
すなわち、ＰＳＶは、自発呼吸と吸気流速にあわせて（ 送気流速 ）を適時調節するとともに、一定の加圧を行うことにより（ 自発呼吸 ）を補助する。したがって患者と人工呼吸器の同調性が高まり、（ 呼吸仕事量 ）が減少する。
ＰＳＶは、あらかじめ設定した一定の陽圧によって、患者の（ 吸気努力 ）を補助する。かつ、患者が吸気を終了すると送気は終了され、呼気バルブが開放されて呼気になる。ＰＳＶは、吸いたい時に、吸いたい量を、吸いたい速さで、吸いたい期間呼吸することができる。また、圧規定であるため、一回換気量や分時換気量は、病態によって変化する。
長所としては、患者の呼吸状況に合わせられるため（ 鎮静剤 ）の使用量を減らすことができ、吸気時の胸部と腹部の呼吸筋の同調性が改善することで（ 呼吸パターン ）の改善が期待できる。
短所としては、トリガーするのに呼吸仕事量が必要になるが、これはＰＳＶに限ったことではなく、硬い肺や気道が細い場合は（ 気道内圧 ）が低下するのに時間がかかる。また、肺が硬いと吸気流速が低い場合がある。すると送気が終了してしまうが、患者は （ 吸気 ）を続けており、胸腔内圧が再度低下して、結果的に （ 吸気仕事量 ）は増加する。
サポート圧は、ＳＩＭＶもしくは、ＣＰＡＰ施行時に（ 呼吸仕事量 ）の軽減を図るならば低いサポート圧（ ３～５ ）ｃｍＨ２０．
一回換気量の増大を目的とする場合は、高いサポート圧が必要で臨床的には（ 15～25 ）ｃｍＨ２０からはじめ、徐々に下げる。
自発呼吸があり、吸気トリガーに要する吸気仕事量がそれほど多くない症例が適応であり、ＣＰＡＰ・ＳＩＭＶの時は、自発呼吸を軽減するために併用する。
注意点
鎮静薬などによって（ 呼吸抑制 ）をきたすと人工呼吸をトリガーできないため、（ 無呼吸 ）となる。気道抵抗や肺のコンプライアンスの変化で（ 一回換気量 ）が変化する。また、リークがあると患者の呼気終了が認識できず、ディマンドバルブが開いたままとなり、サポートレベルの送気がされたままになる。
ＰＳＶは、非常によい換気方式ですがメカニズムは複雑ですよね。臨床と教科書をリンクさせてやっつけましょう。
では、ごきげんよう。
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青柳智和
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2006/11/01 (Wed)
呼吸療法
出直し看護塾の青柳です。
今日は、ＳＩＭＶ（ 同期型間欠的強制換気 ； Ｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚｅｄ ＩＭＶ ）についてです。
お、今日は短い！！
ＩＭＶの場合、強制換気が患者の呼吸と一致するとは限らない。そのため、呼気時に強制換気が行われると（ ）は、異常に上昇し（ ）に悪影響を与えたり、（ ）が発生する危険性がある。また、呼気時にガスが送り込まれてくれば肺胞内のガスの呼出が傷害され、呼吸パターンにも乱れが生じる。
そこで、自発呼吸にあわせて（シンクロさせて）送気するのがＳＩＭＶである。賢いですね。
自発呼吸に（ ）して強制換気を行うので（ ）の上昇が少なく、（ ）への影響が軽減される。
答え
ＩＭＶの場合、強制換気が患者の呼吸と一致するとは限らない。そのため、呼気時に強制換気が行われると（ 気道内圧 ）は、異常に上昇し（ 循環動態 ）に悪影響を与えたり、（ 圧外傷 ）が発生する危険性がある。また、呼気時にガスが送り込まれてくれば肺胞内のガスの呼出が傷害され、呼吸パターンにも乱れが生じる。
そこで、自発呼吸にあわせて（シンクロさせて）送気するのがＳＩＭＶである。賢いですね。
自発呼吸に（ 同調 ）して強制換気を行うので（ 胸腔内圧 ）の上昇が少なく、（ 循環動態 ）への影響が軽減される。
ＳＩＭＶは、Ｗｉｎｄｏｗ Ｔｉｍｅ（ 僕は、チャンスタイムと勝手に呼んでます ^^) という賢い機能がついているものもあります。これは賢い。呼吸回数を例えば6回に設定すると、1分間に6回ですから、10秒に一回Ｗｉｎｄｏｗ Ｔｉｍｅがやってきます。呼吸器によっても違うようですが、この10秒に1回めぐってくるそのときに（10秒のうち始めの40％の期間とか、最後の25％の期間とか）、自発呼吸を感知するとそれにあわせて強制換気をしてくれるようですね。それ以外の時期には強制換気はせず、その時間に自発呼吸がなければ送気してくれる。
まさに、上げ膳据え膳ですね・・・。
ちょっとややこしいのですが、ＳＩＭＶは、日常的に使用すると思いますので時間がかかってもきっちりやっつけたいですね。まあ、実際は、私もそういえば怪しい部分はあります。一緒に頑張りましょう。
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2006/10/31 (Tue)
呼吸療法
出直し看護塾の青柳です。
現在「呼吸療法」編が続いていますが、このチャンスに人工呼吸をどうにかしたいという方も多いはず。
そこで、人工呼吸について記載してある本をまとめました。お役立てください。
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2006/10/31 (Tue)
呼吸療法
おはようございます。出直し看護塾の青柳です。
本日は、「間欠的強制換気」 ＩＭＶ；Ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ Ｍａｎｄａｔｏｒｙ Ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ です。
調節換気の場合は、送気時以外には患者が（ ）を行ってもガスを吸入することはできないが、ＩＭＶでは、強制換気時以外にも患者が自由にガスを吸入することができる。
利点
ＩＭＶの場合、強制換気の合間に（ ）が存在するため、陽圧換気の欠点である（ ）の上昇や肺内における（ ）の異常分布などが軽減される。したがってＩＭＶ時に高いＰＥＥＰを併用しても平均軌道内圧は、（ ）時よりも低いため循環動態への影響や圧外傷のリスクが減少する。
また、ＩＭＶはウィーニングの促進に関しても、on-off法より患者の各種呼吸筋に対する負担が軽いため回復がスムースである。エビデンス的には、あまり差はないようです。また、慢性呼吸不全例では、on-off法のほうがよいという報告もあるそうです。
慢性呼吸不全の急性増悪では、調節換気を開始して（ ）をいきなり増加すると急激に（ ）が低下して、 （ ）や（ ）などを起こすことがある。このような場合は、ＩＭＶのほうが安全である。
新生児の場合も、呼吸回数が多く一回換気量が少ないので調節換気は行いにくい。
ＩＭＶは、自発呼吸が入っているので術後の予防的呼吸管理に用いやすい。調節呼吸だとＰａＣＯ２を管理しながら設定する必要があるからである。
答え
調節換気の場合は、送気時以外には患者が（ 吸気努力 ）を行ってもガスを吸入することはできないが、ＩＭＶでは、強制換気時以外にも患者が自由にガスを吸入することができる。
利点
ＩＭＶの場合、強制換気の合間に（ 自発呼吸 ）が存在するため、陽圧換気の欠点である（ 胸腔内圧 ）の上昇や肺内における（ 吸気ガス ）の異常分布などが軽減される。したがってＩＭＶ時に高いＰＥＥＰを併用しても平均軌道内圧は、（ ＣＰＰＶ ）時よりも低いため循環動態への影響や圧外傷のリスクが減少する。
また、ＩＭＶはウィーニングの促進に関しても、on-off法より患者の各種呼吸筋に対する負担が軽いため回復がスムースである。エビデンス的には、あまり差はないようです。また、慢性呼吸不全例では、on-off法のほうがよいという報告もあるそうです。
慢性呼吸不全の急性増悪では、調節換気を開始して（ 肺胞換気量 ）をいきなり増加すると急激に（ ＰａＣＯ２ ）が低下して、 （ 循環虚脱 ）や（ 痙攣 ）などを起こすことがある。このような場合は、ＩＭＶのほうが安全である。
新生児の場合も、呼吸回数が多く一回換気量が少ないので調節換気は行いにくい。
ＩＭＶは、自発呼吸が入っているので術後の予防的呼吸管理に用いやすい。調節呼吸だとＰａＣＯ２を管理しながら設定する必要があるからである。
欠点
欠点もありますが、それを改善したのがＳＩＭＶです。ＳＩＭＶは、次回取り上げます。
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2006/10/29 (Sun)
呼吸療法
こんばんは。出直し看護塾の青柳です。
今日は、CPAP Continuous Positive Airway Pressure いわゆる自発呼吸ベースで吸気は当然、呼気終末も持続的に陽圧にする換気様式ですね。
利点
①（ ）の改善・・・PEEPのレベルに比例してFRC（ 略語； ）PaO2は、上昇
②（ ）上昇の軽減・・・自発呼吸を残したまま行うため、機械換気下のPEEP負荷時に比べ気道内圧及び胸腔内圧が低く抑えられる。そのため、PEEPの副作用が軽減する。
③（ ）の開通・・・虚脱肺胞の再開通は、Transpulmonary Pressure （TTP; 肺胞を再開通させる圧）が、最大となる自発呼吸の吸気相において行われ、（ ）の負荷により、呼気相における虚脱を防止する。
④（ ）の改善・・・CPAPをおこなうと機能的残気量レベルが増加するするため、同じ一回換気量であっても（ ）に要する仕事量が減少する。詳しくは、PVカーブの図が載っている参考書をご覧ください。
使用上の注意
呼吸の全サイクルの気道内圧が陽圧に維持されるが吸気時には回路内圧は低下する。そのとき、吸気時の圧低下が大きいと患者の呼吸仕事量は（ ）し、（ ）は増大しないため、酸素化のうは改善されず、その上、呼吸仕事量の増大により、（ ）は、上昇する。予防には、吸気と呼気における圧格差を （ ）ｃｍH2O以内にとどめ、回路内のガス流量を多くする必要がある。
適応
純酸素でもPaO2が （ ）ｍｍHg以下であるが、自発呼吸でPaCO2の上昇をきたさない（ ）の存在が必要である。また、ウィーニング中など（ ）の負担を減少したい例もよい適応である。
また、マスクによるCPAPも適応が拡大されつつあり、気管挿管を必要せずに対応できる症例も相当数あると思われる。多少リークがあっても（ ）を増やすことで希望するPEEPを得られる。合併症として（ ）（ ）空気嚥下による（ ）などがある。
答え
利点
①（ 酸素化能 ）の改善・・・PEEPのレベルに比例してFRC（ 略語；機能的残気量 ）PaO2は、上昇
②（ 胸腔内圧 ）上昇の軽減・・・自発呼吸を残したまま行うため、機械換気下のPEEP負荷時に比べ気道内圧及び胸腔内圧が低く抑えられる。そのため、PEEPの副作用が軽減する。
③（ 肺胞 ）の開通・・・虚脱肺胞の再開通は、Transpulmonary Pressure （TTP; 肺胞を再開通させる圧）が、最大となる自発呼吸の吸気相において行われ、（ PEEP ）の負荷により、呼気相における虚脱を防止する。
④（ 呼吸仕事量 ）の改善・・・CPAPをおこなうと機能的残気量レベルが増加するするため、同じ一回換気量であっても（ 吸気 ）に要する仕事量が減少する。詳しくは、PVカーブの図が載っている参考書をご覧ください。
使用上の注意
呼吸の全サイクルの気道内圧が陽圧に維持されるが吸気時には回路内圧は低下する。そのとき、吸気時の圧低下が大きいと患者の呼吸仕事量は（ 増大 ）し、（ 機能的残気量 ）は増大しないため、酸素化のうは改善されず、その上、呼吸仕事量の増大により、（ PaCO2 ）は、上昇する。予防には、吸気と呼気における圧格差を （ ２ ）ｃｍH2O以内にとどめ、回路内のガス流量を多くする必要がある。
適応
純酸素でもPaO2が （ 300 ）ｍｍHg以下であるが、自発呼吸でPaCO2の上昇をきたさない（ 肺胞換気量 ）の存在が必要である。また、ウィーニング中など（ 吸気筋 ）の負担を減少したい例もよい適応である。
また、マスクによるCPAPも適応が拡大されつつあり、気管挿管を必要せずに対応できる症例も相当数あると思われる。多少リークがあっても（ ガス量 ）を増やすことで希望するPEEPを得られる。合併症として（ 皮膚びらん ）（ 誤嚥 ）空気嚥下による（ 胃内膨満 ）などがある。
ちょっと長かったですかね。まあ、CPAPは日常的に使うと思いますので理解して損はないと思います。
以上
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