2006/10/28 (Sat)
呼吸療法
出直し看護塾の青柳です。
今日は、部分的補助換気 の 補助呼吸についてです。
患者に自発呼吸があり、人工呼吸が何らかのサポートを行う様式である。患者の吸気努力が出現すると、人工呼吸器がそれを感知する（ ）機構が必要である。このように部分的補助換気は、人工呼吸器が患者の吸気運動を把握することに特徴がある。
（１）補助呼吸 患者の吸気努力によって人工呼吸がトリガーされると送気が開始される。従量式では一回換気量があらかじめ設定されているため、換気量が多かったり、吸気流速が速かったりすると、人工呼吸器が送気を続けても、患者の呼吸は終了する。つまり、吸期終了後も送気されているわけで（ ）の上昇につながり、（ ）の原因となる。
反対に、患者の一回換気量より人工呼吸器の送気量が少ない場合には、患者は十分な換気量が得られないため、人工呼吸器が送気を終了しても患者は、吸気を続ける。その結果、回路内圧が（ ）し、再度人工呼吸器がトリガーされ、（ ：一回の患者の吸気中に2度続いて人工呼吸器が吸気を行わせる）という減少が出現する。
よって、設定を患者さんに合わせないと、人工呼吸器を装着しても（ ）を増加させてしまうことにもなりかねない。
答え
患者に自発呼吸があり、人工呼吸が何らかのサポートを行う様式である。患者の吸気努力が出現すると、人工呼吸器がそれを感知する（ トリガー ）機構が必要である。このように部分的補助換気は、人工呼吸器が患者の吸気運動を把握することに特徴がある。
（１）補助呼吸 患者の吸気努力によって人工呼吸がトリガーされると送気が開始される。従量式では一回換気量があらかじめ設定されているため、換気量が多かったり、吸気流速が速かったりすると、人工呼吸器が送気を続けても、患者の呼吸は終了する。つまり、吸期終了後も送気されているわけで（ 肺胞内圧 ）の上昇につながり、（ 圧損傷 ）の原因となる。
反対に、患者の一回換気量より人工呼吸器の送気量が少ない場合には、患者は十分な換気量が得られないため、人工呼吸器が送気を終了しても患者は、吸気を続ける。その結果、回路内圧が（ 低下 ）し、再度人工呼吸器がトリガーされ、（ オートサイクリング：一回の患者の吸気中に2度続いて人工呼吸器が吸気を行わせる）という減少が出現する。
よって、設定を患者さんに合わせないと、人工呼吸器を装着しても（ 呼吸仕事量 ）を増加させてしまうことにもなりかねない。
なるほど！！
今、この患者さんいます。オートサイクリングだったのか・・・。SIMVで管理していたのですが、グラフィックモニタで吸気が二相性になっており、聴診してもそのような所見でした。 ？ と思い、医師に相談してBIPAPに変更して、「そういう肺なんだ」と片付けてしまいましたが、単純に換気量が足りなかったのね・・・。
患者さん、ごめんなさい。
ただ、いい学びになりました。次からは気をつけよう。
やっぱり、臨床が一番の学びだなぁ。 次回は、CPAPです。
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青柳智和
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2006/10/27 (Fri)
呼吸療法
出直し看護塾の青柳です。
呼吸療法士の試験まであと3週間ですね。
今年も、早稲田大学のようです。これから冷え込む時期になりますが体調を崩さぬよう頑張ってください。
お宿の手配は、大丈夫ですか？関東の人はいいですが、それ以外の方は大変ですよね。当事私は、特急が乗れなかったので鈍行で茨城の常陸大宮市というところからガタンゴトンと行きました。（3時間くらいかかったかな？） 楽天の宿案内なら大体見つかると思います。宿をお探しの方はお早めに！！
まあ、なかなか早稲田大学には行く機会もありませんからね。
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2006/10/27 (Fri)
呼吸療法
出直し看護塾の青柳です。
夜勤続きで少々お疲れ気味です。
今日は、auto-PEEP をやっつけましょう。初めて聞く方もおられるかもしれませんが、覚えておいて損はないです。
（ ）において自動的に発生するものであり、気道抵抗が高い部位では呼出に要する（ ）が正常部位より長くなるために、（ ）が完全に排出される前に次の送気ガスが送気される。このような機序よって呼気終末においても肺胞に陽圧が生じる現象を auto-PEEP と呼ぶ。したがって、（ ）の短縮は原因のひとつである。
なお、auto-PEEPは回路内圧の推移を観察してもauto-PEEPの発生を知ることはできない。
（ ）時に、（ ）の最後に人工呼吸器の排気口を手でふさぐと、マノメーターが陽圧を示すとことがあり、この値がauto-PEEP の値となる。
なるほど・・・。部分的に肺が硬いような症例や無気肺がある症例で確認してみるといいですね。
呼吸器は、きっと私が思っているよりたくさんの情報を教えてくれているのだと思います。それらをうまく利用しない手はないのでもっともっと勉強しなければなりませんね。
答え
（ 病的肺 ）において自動的に発生するものであり、気道抵抗が高い部位では呼出に要する（ 時間 ）が正常部位より長くなるために、（ 呼気 ）が完全に排出される前に次の送気ガスが送気される。このような機序よって呼気終末においても肺胞に陽圧が生じる現象を auto-PEEP と呼ぶ。したがって、（ 呼気時間 ）の短縮は原因のひとつである。
なお、auto-PEEPは回路内圧の推移を観察してもauto-PEEPの発生を知ることはできない。
（ 調節換気 ）時に、（ 呼気相 ）の最後に人工呼吸器の排気口を手でふさぐと、マノメーターが陽圧を示すとことがあり、この値がauto-PEEP の値となる。
なるほど・・・。部分的に肺が硬いような症例や無気肺がある症例で確認してみるといいですね。吐ききれていないということですから、PaCO2の推移などを見ておくとよいのかもしれません。
呼吸器は、きっと私が思っているよりたくさんの情報を教えてくれているのだと思います。それらをうまく利用しない手はないのでもっともっと勉強しなければなりませんね。
今日は、短いですが・・・ごきげんよう。
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2006/10/24 (Tue)
呼吸療法
こんにちは。最近さぼりぎみの出直し看護塾 青柳です。
今日は、CPPVの後半です。
PEEPの設定 PEEPがこれだけ普及した今でも、至適PEEPがいくつかというのは意見が定まっていないようです。それは、メリットもありますが、デメリットもあるからです。デメリットは集中治療をしていく上で知らなければいけない需要な項目ですので必ずやっつけておきましょう。
１） 心拍出量 陽圧換気は、（ ）を阻害して心拍出量が減少する。（ ）が加わるとよ一層胸腔内圧が上昇するため、この影響は著明となる。 まずPEEPにより（ ）上昇→（ ）上昇→（ ）上昇→（ ）減少によるものとされる。
不必要に硬高い陽圧が加わると（ ）も上昇し、（ ）も減少する。PEEPと心拍出量の減少は、肺の病変の程度とPEEPの高さとバランス、循環血液量、心・循環予備量などによって影響される。
２） 尿量減少 二つの因子がある。PEEPをかけると胸腔内圧の上昇についで心拍出量が減少するので結果的に（ ）も減少する。また、（ ）の容量が減少した場合は、伸展レセプターに作用して（ ）の分泌が促進されるためである。
３） 脳圧上昇 PEEPを使用すると胸腔内圧が上昇し、脳圧も上昇する。胸腔内圧が上昇し、上大静脈圧が上昇すると（ ）が減少し、脳圧が減少する。中枢神経系の病気がある方には注意が必要ですね。
４） 肺胞破裂・気胸・気腫 PEEPが高ければ当然（ ）を発生しやすい。閉塞された末梢気道や肺胞には、気道内圧が及びにくいため、PEEPは肺野全体に均等に分布されているわけではない。したがってすでに（ ）した肺気腫状に変化した肺胞が拡張し結果的に破裂する。急激な気道内圧の上昇（咳反射やファイティング）などは注意が必要です。
答えです。
PEEPの設定 PEEPがこれだけ普及した今でも、至適PEEPがいくつかというのは意見が定まっていないようです。それは、メリットもありますが、デメリットもあるからです。デメリットは集中治療をしていく上で知らなければいけない需要な項目ですので必ずやっつけておきましょう。
１） 心拍出量 陽圧換気は、（ 静脈還流 ）を阻害して心拍出量が減少する。（ PEEP ）が加わるとよ一層胸腔内圧が上昇するため、この影響は著明となる。 まずPEEPにより（ 気道内圧 ）上昇→（ 胸腔内圧 ）上昇→（ 右房圧 ）上昇→（ 静脈還流への圧差 ）減少によるものとされる。
不必要に硬高い陽圧が加わると（ 胸腔内圧 ）も上昇し、（ 心拍出量 ）も減少する。PEEPと心拍出量の減少は、肺の病変の程度とPEEPの高さとバランス、循環血液量、心・循環予備量などによって影響される。
２） 尿量減少 二つの因子がある。PEEPをかけると胸腔内圧の上昇についで心拍出量が減少するので結果的に（ 腎血量 ）も減少する。また、（ 右房内 ）の容量が減少した場合は、伸展レセプターに作用して（ 抗利尿ホルモン ）の分泌が促進されるためである。 【これは、知りませんでした。 右房内に循環血液量のセンサーが合って、「んん？少ないな？」と感じたら尿を出さないようにするホルモンが出るということですね・・・ 脱水の時に尿量が減少するのにも関係しているのでしょう】
３） 脳圧上昇 PEEPを使用すると胸腔内圧が上昇し、脳圧も上昇する。胸腔内圧が上昇し、上大静脈圧が上昇すると（ 脳静脈循環量 ）が減少し、脳圧が減少する。中枢神経系の病気がある方には注意が必要ですね。
４） 肺胞破裂・気胸・気腫 PEEPが高ければ当然（ 圧外傷 ）を発生しやすい。閉塞された末梢気道や肺胞には、気道内圧が及びにくいため、PEEPは肺野全体に均等に分布されているわけではない。したがってすでに（ 過伸展 ）した肺気腫状に変化した肺胞が拡張し結果的に破裂する。急激な気道内圧の上昇（咳反射やファイティング）などは注意が必要です。皆さん、タバコ吸いますか？私も以前は吸っていましたが、「いいことない」と止めました。止めたほうがいいですよ。
なるほどね。PEEPは、日常的に使ってますが結構いろいろありますね。
では、ごきげんよう。
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青柳智和
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2006/10/22 (Sun)
呼吸療法
出直し看護塾の青柳です。
すいません。完全にサボってました。また気を取り直していきましょう。
今日は、CPPVです。 CPPV ； Continuous Positive Pressure Ventilation 持続陽圧換気ってことですね。
吸気時には、人工呼吸器からの送気が無いため気道内圧は平圧になるが、（ ）にも、陽圧を持続する換気を持続的陽圧呼吸；CPPVという。また、その際における呼気終末の気道内陽圧を（ ）と呼ぶ。 ちなみにCPPVは、機械的換気下であり、自発呼吸においてPEEPを付加したものを持続的気道陽圧；CPAPという。
なるほど。いままでCPAPをかなり広義で覚えてました。結局、機械換気でPEEPをつけたものをCPPVというのね・・・。
で、どんな時に使用するかというと、酸素濃度を高くしても。PaO2が８０mmHg以上にならないような症例だそうです。個人的には、酸素濃度を高くするより、ちょこっとPEEPを上げてほしいなぁと思ってしまいますが・・・。
ここからが大事
①作用
１）酸素化能の改善 PEEPを付加すると末梢気道から肺胞への（ ）効果によって肺胞が持続的に拡張され、その結果、機能的残気量；FRCや肺コンプライアンスが増加し、（ ）が減少するために酸素化能が改善する。PEEPを５ｃｍH2O増加させると、FRCは、約（ ）mlに増加するそうだ。
ちなみに機能的残気量 FRC； Functional Residual Capacity は、安静呼気位における肺内ガス量でござる。 なるほどねぇ。
２）虚脱部の改善時期 これ大事。PEEPは、呼気終末を陽圧に維持するシステムであるが、決してPEEPが虚脱している肺胞を膨らますのではない。肺胞の虚脱はあくまでも肺容量が増加して（ ）が高いレベルになったときに再開通するのであり、PEEPはあくまでも、再開通した肺が再度しぼまないように維持するためである。その結果、無気肺の改善や酸素化の改善につながる。
３）過膨張 病変部に対しては、効果を発揮するが、健常部にとっては呼吸サイクルの全相に渡り（ ）となる。その結果、（ ）、（ ）、（ ）などをきたすため、局所のコンプライアンスは低下し、その結果、健常部の障害も招く。
答え
吸気時には、人工呼吸器からの送気が無いため気道内圧は平圧になるが、（ 呼気終末 ）にも、陽圧を持続する換気を持続的陽圧呼吸；CPPVという。また、その際における呼気終末の気道内陽圧を（ PEEP ）と呼ぶ。 ちなみにCPPVは、機械的換気下であり、自発呼吸においてPEEPを付加したものを持続的気道陽圧；CPAPという。
なるほど。いままでCPAPをかなり広義で覚えてました。結局、機械換気でPEEPをつけたものをCPPVというのね・・・。
で、どんな時に使用するかというと、酸素濃度を高くしても。PaO2が８０mmHg以上にならないような症例だそうです。個人的には、酸素濃度を高くするより、ちょこっとPEEPを上げてほしいなぁと思ってしまいますが・・・。
ここからが大事
①作用
１）酸素化能の改善 PEEPを付加すると末梢気道から肺胞への（ 陽圧 ）効果によって肺胞が持続的に拡張され、その結果、機能的残気量；FRCや肺コンプライアンスが増加し、（ シャント率 ）が減少するために酸素化能が改善する。PEEPを５ｃｍH2O増加させると、FRCは、約（ ４００ ）mlに増加するそうだ。
ちなみに機能的残気量 FRC； Functional Residual Capacity は、安静呼気位における肺内ガス量でござる。 なるほどねぇ。
２）虚脱部の改善時期 これ大事。PEEPは、呼気終末を陽圧に維持するシステムであるが、決してPEEPが虚脱している肺胞を膨らますのではない。肺胞の虚脱はあくまでも肺容量が増加して（ 気道内圧 ）が高いレベルになったときに再開通するのであり、PEEPはあくまでも、再開通した肺が再度しぼまないように維持するためである。その結果、無気肺の改善や酸素化の改善につながる。
３）過膨張 病変部に対しては、効果を発揮するが、健常部にとっては呼吸サイクルの全相に渡り（ 過伸展 ）となる。その結果、（ 肺間質水腫 ）、（ 肺毛細血管の透過性亢進 ）、（ サーファクタントの活性低下 ）などをきたすため、局所のコンプライアンスは低下し、その結果、健常部の障害も招く。
PEEPの略は、わかりますか？
Positive End Expiratory Pressure つまり、呼気の終末に陽圧をかけるということですね。
眠くなったので、今日はここまでです。次回は、CPPVにおける副作用や合併症をやっつけたいと思います。
では、ごきげんよう。
'゜☆。.:*:・'゜★゜'・:*:.。.:*:'゜☆
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