2006/10/31 (Tue)
呼吸療法
おはようございます。出直し看護塾の青柳です。
本日は、「間欠的強制換気」 ＩＭＶ；Ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ Ｍａｎｄａｔｏｒｙ Ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ です。
調節換気の場合は、送気時以外には患者が（ ）を行ってもガスを吸入することはできないが、ＩＭＶでは、強制換気時以外にも患者が自由にガスを吸入することができる。
利点
ＩＭＶの場合、強制換気の合間に（ ）が存在するため、陽圧換気の欠点である（ ）の上昇や肺内における（ ）の異常分布などが軽減される。したがってＩＭＶ時に高いＰＥＥＰを併用しても平均軌道内圧は、（ ）時よりも低いため循環動態への影響や圧外傷のリスクが減少する。
また、ＩＭＶはウィーニングの促進に関しても、on-off法より患者の各種呼吸筋に対する負担が軽いため回復がスムースである。エビデンス的には、あまり差はないようです。また、慢性呼吸不全例では、on-off法のほうがよいという報告もあるそうです。
慢性呼吸不全の急性増悪では、調節換気を開始して（ ）をいきなり増加すると急激に（ ）が低下して、 （ ）や（ ）などを起こすことがある。このような場合は、ＩＭＶのほうが安全である。
新生児の場合も、呼吸回数が多く一回換気量が少ないので調節換気は行いにくい。
ＩＭＶは、自発呼吸が入っているので術後の予防的呼吸管理に用いやすい。調節呼吸だとＰａＣＯ２を管理しながら設定する必要があるからである。
答え
調節換気の場合は、送気時以外には患者が（ 吸気努力 ）を行ってもガスを吸入することはできないが、ＩＭＶでは、強制換気時以外にも患者が自由にガスを吸入することができる。
利点
ＩＭＶの場合、強制換気の合間に（ 自発呼吸 ）が存在するため、陽圧換気の欠点である（ 胸腔内圧 ）の上昇や肺内における（ 吸気ガス ）の異常分布などが軽減される。したがってＩＭＶ時に高いＰＥＥＰを併用しても平均軌道内圧は、（ ＣＰＰＶ ）時よりも低いため循環動態への影響や圧外傷のリスクが減少する。
また、ＩＭＶはウィーニングの促進に関しても、on-off法より患者の各種呼吸筋に対する負担が軽いため回復がスムースである。エビデンス的には、あまり差はないようです。また、慢性呼吸不全例では、on-off法のほうがよいという報告もあるそうです。
慢性呼吸不全の急性増悪では、調節換気を開始して（ 肺胞換気量 ）をいきなり増加すると急激に（ ＰａＣＯ２ ）が低下して、 （ 循環虚脱 ）や（ 痙攣 ）などを起こすことがある。このような場合は、ＩＭＶのほうが安全である。
新生児の場合も、呼吸回数が多く一回換気量が少ないので調節換気は行いにくい。
ＩＭＶは、自発呼吸が入っているので術後の予防的呼吸管理に用いやすい。調節呼吸だとＰａＣＯ２を管理しながら設定する必要があるからである。
欠点
欠点もありますが、それを改善したのがＳＩＭＶです。ＳＩＭＶは、次回取り上げます。
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青柳智和
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2006/10/29 (Sun)
呼吸療法
こんばんは。出直し看護塾の青柳です。
今日は、CPAP Continuous Positive Airway Pressure いわゆる自発呼吸ベースで吸気は当然、呼気終末も持続的に陽圧にする換気様式ですね。
利点
①（ ）の改善・・・PEEPのレベルに比例してFRC（ 略語； ）PaO2は、上昇
②（ ）上昇の軽減・・・自発呼吸を残したまま行うため、機械換気下のPEEP負荷時に比べ気道内圧及び胸腔内圧が低く抑えられる。そのため、PEEPの副作用が軽減する。
③（ ）の開通・・・虚脱肺胞の再開通は、Transpulmonary Pressure （TTP; 肺胞を再開通させる圧）が、最大となる自発呼吸の吸気相において行われ、（ ）の負荷により、呼気相における虚脱を防止する。
④（ ）の改善・・・CPAPをおこなうと機能的残気量レベルが増加するするため、同じ一回換気量であっても（ ）に要する仕事量が減少する。詳しくは、PVカーブの図が載っている参考書をご覧ください。
使用上の注意
呼吸の全サイクルの気道内圧が陽圧に維持されるが吸気時には回路内圧は低下する。そのとき、吸気時の圧低下が大きいと患者の呼吸仕事量は（ ）し、（ ）は増大しないため、酸素化のうは改善されず、その上、呼吸仕事量の増大により、（ ）は、上昇する。予防には、吸気と呼気における圧格差を （ ）ｃｍH2O以内にとどめ、回路内のガス流量を多くする必要がある。
適応
純酸素でもPaO2が （ ）ｍｍHg以下であるが、自発呼吸でPaCO2の上昇をきたさない（ ）の存在が必要である。また、ウィーニング中など（ ）の負担を減少したい例もよい適応である。
また、マスクによるCPAPも適応が拡大されつつあり、気管挿管を必要せずに対応できる症例も相当数あると思われる。多少リークがあっても（ ）を増やすことで希望するPEEPを得られる。合併症として（ ）（ ）空気嚥下による（ ）などがある。
答え
利点
①（ 酸素化能 ）の改善・・・PEEPのレベルに比例してFRC（ 略語；機能的残気量 ）PaO2は、上昇
②（ 胸腔内圧 ）上昇の軽減・・・自発呼吸を残したまま行うため、機械換気下のPEEP負荷時に比べ気道内圧及び胸腔内圧が低く抑えられる。そのため、PEEPの副作用が軽減する。
③（ 肺胞 ）の開通・・・虚脱肺胞の再開通は、Transpulmonary Pressure （TTP; 肺胞を再開通させる圧）が、最大となる自発呼吸の吸気相において行われ、（ PEEP ）の負荷により、呼気相における虚脱を防止する。
④（ 呼吸仕事量 ）の改善・・・CPAPをおこなうと機能的残気量レベルが増加するするため、同じ一回換気量であっても（ 吸気 ）に要する仕事量が減少する。詳しくは、PVカーブの図が載っている参考書をご覧ください。
使用上の注意
呼吸の全サイクルの気道内圧が陽圧に維持されるが吸気時には回路内圧は低下する。そのとき、吸気時の圧低下が大きいと患者の呼吸仕事量は（ 増大 ）し、（ 機能的残気量 ）は増大しないため、酸素化のうは改善されず、その上、呼吸仕事量の増大により、（ PaCO2 ）は、上昇する。予防には、吸気と呼気における圧格差を （ ２ ）ｃｍH2O以内にとどめ、回路内のガス流量を多くする必要がある。
適応
純酸素でもPaO2が （ 300 ）ｍｍHg以下であるが、自発呼吸でPaCO2の上昇をきたさない（ 肺胞換気量 ）の存在が必要である。また、ウィーニング中など（ 吸気筋 ）の負担を減少したい例もよい適応である。
また、マスクによるCPAPも適応が拡大されつつあり、気管挿管を必要せずに対応できる症例も相当数あると思われる。多少リークがあっても（ ガス量 ）を増やすことで希望するPEEPを得られる。合併症として（ 皮膚びらん ）（ 誤嚥 ）空気嚥下による（ 胃内膨満 ）などがある。
ちょっと長かったですかね。まあ、CPAPは日常的に使うと思いますので理解して損はないと思います。
以上
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2006/10/28 (Sat)
呼吸療法
出直し看護塾の青柳です。
今日は、部分的補助換気 の 補助呼吸についてです。
患者に自発呼吸があり、人工呼吸が何らかのサポートを行う様式である。患者の吸気努力が出現すると、人工呼吸器がそれを感知する（ ）機構が必要である。このように部分的補助換気は、人工呼吸器が患者の吸気運動を把握することに特徴がある。
（１）補助呼吸 患者の吸気努力によって人工呼吸がトリガーされると送気が開始される。従量式では一回換気量があらかじめ設定されているため、換気量が多かったり、吸気流速が速かったりすると、人工呼吸器が送気を続けても、患者の呼吸は終了する。つまり、吸期終了後も送気されているわけで（ ）の上昇につながり、（ ）の原因となる。
反対に、患者の一回換気量より人工呼吸器の送気量が少ない場合には、患者は十分な換気量が得られないため、人工呼吸器が送気を終了しても患者は、吸気を続ける。その結果、回路内圧が（ ）し、再度人工呼吸器がトリガーされ、（ ：一回の患者の吸気中に2度続いて人工呼吸器が吸気を行わせる）という減少が出現する。
よって、設定を患者さんに合わせないと、人工呼吸器を装着しても（ ）を増加させてしまうことにもなりかねない。
答え
患者に自発呼吸があり、人工呼吸が何らかのサポートを行う様式である。患者の吸気努力が出現すると、人工呼吸器がそれを感知する（ トリガー ）機構が必要である。このように部分的補助換気は、人工呼吸器が患者の吸気運動を把握することに特徴がある。
（１）補助呼吸 患者の吸気努力によって人工呼吸がトリガーされると送気が開始される。従量式では一回換気量があらかじめ設定されているため、換気量が多かったり、吸気流速が速かったりすると、人工呼吸器が送気を続けても、患者の呼吸は終了する。つまり、吸期終了後も送気されているわけで（ 肺胞内圧 ）の上昇につながり、（ 圧損傷 ）の原因となる。
反対に、患者の一回換気量より人工呼吸器の送気量が少ない場合には、患者は十分な換気量が得られないため、人工呼吸器が送気を終了しても患者は、吸気を続ける。その結果、回路内圧が（ 低下 ）し、再度人工呼吸器がトリガーされ、（ オートサイクリング：一回の患者の吸気中に2度続いて人工呼吸器が吸気を行わせる）という減少が出現する。
よって、設定を患者さんに合わせないと、人工呼吸器を装着しても（ 呼吸仕事量 ）を増加させてしまうことにもなりかねない。
なるほど！！
今、この患者さんいます。オートサイクリングだったのか・・・。SIMVで管理していたのですが、グラフィックモニタで吸気が二相性になっており、聴診してもそのような所見でした。 ？ と思い、医師に相談してBIPAPに変更して、「そういう肺なんだ」と片付けてしまいましたが、単純に換気量が足りなかったのね・・・。
患者さん、ごめんなさい。
ただ、いい学びになりました。次からは気をつけよう。
やっぱり、臨床が一番の学びだなぁ。 次回は、CPAPです。
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2006/10/27 (Fri)
呼吸療法
出直し看護塾の青柳です。
呼吸療法士の試験まであと3週間ですね。
今年も、早稲田大学のようです。これから冷え込む時期になりますが体調を崩さぬよう頑張ってください。
お宿の手配は、大丈夫ですか？関東の人はいいですが、それ以外の方は大変ですよね。当事私は、特急が乗れなかったので鈍行で茨城の常陸大宮市というところからガタンゴトンと行きました。（3時間くらいかかったかな？） 楽天の宿案内なら大体見つかると思います。宿をお探しの方はお早めに！！
まあ、なかなか早稲田大学には行く機会もありませんからね。
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2006/10/27 (Fri)
呼吸療法
出直し看護塾の青柳です。
夜勤続きで少々お疲れ気味です。
今日は、auto-PEEP をやっつけましょう。初めて聞く方もおられるかもしれませんが、覚えておいて損はないです。
（ ）において自動的に発生するものであり、気道抵抗が高い部位では呼出に要する（ ）が正常部位より長くなるために、（ ）が完全に排出される前に次の送気ガスが送気される。このような機序よって呼気終末においても肺胞に陽圧が生じる現象を auto-PEEP と呼ぶ。したがって、（ ）の短縮は原因のひとつである。
なお、auto-PEEPは回路内圧の推移を観察してもauto-PEEPの発生を知ることはできない。
（ ）時に、（ ）の最後に人工呼吸器の排気口を手でふさぐと、マノメーターが陽圧を示すとことがあり、この値がauto-PEEP の値となる。
なるほど・・・。部分的に肺が硬いような症例や無気肺がある症例で確認してみるといいですね。
呼吸器は、きっと私が思っているよりたくさんの情報を教えてくれているのだと思います。それらをうまく利用しない手はないのでもっともっと勉強しなければなりませんね。
答え
（ 病的肺 ）において自動的に発生するものであり、気道抵抗が高い部位では呼出に要する（ 時間 ）が正常部位より長くなるために、（ 呼気 ）が完全に排出される前に次の送気ガスが送気される。このような機序よって呼気終末においても肺胞に陽圧が生じる現象を auto-PEEP と呼ぶ。したがって、（ 呼気時間 ）の短縮は原因のひとつである。
なお、auto-PEEPは回路内圧の推移を観察してもauto-PEEPの発生を知ることはできない。
（ 調節換気 ）時に、（ 呼気相 ）の最後に人工呼吸器の排気口を手でふさぐと、マノメーターが陽圧を示すとことがあり、この値がauto-PEEP の値となる。
なるほど・・・。部分的に肺が硬いような症例や無気肺がある症例で確認してみるといいですね。吐ききれていないということですから、PaCO2の推移などを見ておくとよいのかもしれません。
呼吸器は、きっと私が思っているよりたくさんの情報を教えてくれているのだと思います。それらをうまく利用しない手はないのでもっともっと勉強しなければなりませんね。
今日は、短いですが・・・ごきげんよう。
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