2006/10/24 (Tue)
呼吸療法
こんにちは。最近さぼりぎみの出直し看護塾 青柳です。
今日は、CPPVの後半です。
PEEPの設定 PEEPがこれだけ普及した今でも、至適PEEPがいくつかというのは意見が定まっていないようです。それは、メリットもありますが、デメリットもあるからです。デメリットは集中治療をしていく上で知らなければいけない需要な項目ですので必ずやっつけておきましょう。
１） 心拍出量 陽圧換気は、（ ）を阻害して心拍出量が減少する。（ ）が加わるとよ一層胸腔内圧が上昇するため、この影響は著明となる。 まずPEEPにより（ ）上昇→（ ）上昇→（ ）上昇→（ ）減少によるものとされる。
不必要に硬高い陽圧が加わると（ ）も上昇し、（ ）も減少する。PEEPと心拍出量の減少は、肺の病変の程度とPEEPの高さとバランス、循環血液量、心・循環予備量などによって影響される。
２） 尿量減少 二つの因子がある。PEEPをかけると胸腔内圧の上昇についで心拍出量が減少するので結果的に（ ）も減少する。また、（ ）の容量が減少した場合は、伸展レセプターに作用して（ ）の分泌が促進されるためである。
３） 脳圧上昇 PEEPを使用すると胸腔内圧が上昇し、脳圧も上昇する。胸腔内圧が上昇し、上大静脈圧が上昇すると（ ）が減少し、脳圧が減少する。中枢神経系の病気がある方には注意が必要ですね。
４） 肺胞破裂・気胸・気腫 PEEPが高ければ当然（ ）を発生しやすい。閉塞された末梢気道や肺胞には、気道内圧が及びにくいため、PEEPは肺野全体に均等に分布されているわけではない。したがってすでに（ ）した肺気腫状に変化した肺胞が拡張し結果的に破裂する。急激な気道内圧の上昇（咳反射やファイティング）などは注意が必要です。
答えです。
PEEPの設定 PEEPがこれだけ普及した今でも、至適PEEPがいくつかというのは意見が定まっていないようです。それは、メリットもありますが、デメリットもあるからです。デメリットは集中治療をしていく上で知らなければいけない需要な項目ですので必ずやっつけておきましょう。
１） 心拍出量 陽圧換気は、（ 静脈還流 ）を阻害して心拍出量が減少する。（ PEEP ）が加わるとよ一層胸腔内圧が上昇するため、この影響は著明となる。 まずPEEPにより（ 気道内圧 ）上昇→（ 胸腔内圧 ）上昇→（ 右房圧 ）上昇→（ 静脈還流への圧差 ）減少によるものとされる。
不必要に硬高い陽圧が加わると（ 胸腔内圧 ）も上昇し、（ 心拍出量 ）も減少する。PEEPと心拍出量の減少は、肺の病変の程度とPEEPの高さとバランス、循環血液量、心・循環予備量などによって影響される。
２） 尿量減少 二つの因子がある。PEEPをかけると胸腔内圧の上昇についで心拍出量が減少するので結果的に（ 腎血量 ）も減少する。また、（ 右房内 ）の容量が減少した場合は、伸展レセプターに作用して（ 抗利尿ホルモン ）の分泌が促進されるためである。 【これは、知りませんでした。 右房内に循環血液量のセンサーが合って、「んん？少ないな？」と感じたら尿を出さないようにするホルモンが出るということですね・・・ 脱水の時に尿量が減少するのにも関係しているのでしょう】
３） 脳圧上昇 PEEPを使用すると胸腔内圧が上昇し、脳圧も上昇する。胸腔内圧が上昇し、上大静脈圧が上昇すると（ 脳静脈循環量 ）が減少し、脳圧が減少する。中枢神経系の病気がある方には注意が必要ですね。
４） 肺胞破裂・気胸・気腫 PEEPが高ければ当然（ 圧外傷 ）を発生しやすい。閉塞された末梢気道や肺胞には、気道内圧が及びにくいため、PEEPは肺野全体に均等に分布されているわけではない。したがってすでに（ 過伸展 ）した肺気腫状に変化した肺胞が拡張し結果的に破裂する。急激な気道内圧の上昇（咳反射やファイティング）などは注意が必要です。皆さん、タバコ吸いますか？私も以前は吸っていましたが、「いいことない」と止めました。止めたほうがいいですよ。
なるほどね。PEEPは、日常的に使ってますが結構いろいろありますね。
では、ごきげんよう。
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株式会社 ひとりガウン
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青柳智和
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2006/10/22 (Sun)
呼吸療法
出直し看護塾の青柳です。
すいません。完全にサボってました。また気を取り直していきましょう。
今日は、CPPVです。 CPPV ； Continuous Positive Pressure Ventilation 持続陽圧換気ってことですね。
吸気時には、人工呼吸器からの送気が無いため気道内圧は平圧になるが、（ ）にも、陽圧を持続する換気を持続的陽圧呼吸；CPPVという。また、その際における呼気終末の気道内陽圧を（ ）と呼ぶ。 ちなみにCPPVは、機械的換気下であり、自発呼吸においてPEEPを付加したものを持続的気道陽圧；CPAPという。
なるほど。いままでCPAPをかなり広義で覚えてました。結局、機械換気でPEEPをつけたものをCPPVというのね・・・。
で、どんな時に使用するかというと、酸素濃度を高くしても。PaO2が８０mmHg以上にならないような症例だそうです。個人的には、酸素濃度を高くするより、ちょこっとPEEPを上げてほしいなぁと思ってしまいますが・・・。
ここからが大事
①作用
１）酸素化能の改善 PEEPを付加すると末梢気道から肺胞への（ ）効果によって肺胞が持続的に拡張され、その結果、機能的残気量；FRCや肺コンプライアンスが増加し、（ ）が減少するために酸素化能が改善する。PEEPを５ｃｍH2O増加させると、FRCは、約（ ）mlに増加するそうだ。
ちなみに機能的残気量 FRC； Functional Residual Capacity は、安静呼気位における肺内ガス量でござる。 なるほどねぇ。
２）虚脱部の改善時期 これ大事。PEEPは、呼気終末を陽圧に維持するシステムであるが、決してPEEPが虚脱している肺胞を膨らますのではない。肺胞の虚脱はあくまでも肺容量が増加して（ ）が高いレベルになったときに再開通するのであり、PEEPはあくまでも、再開通した肺が再度しぼまないように維持するためである。その結果、無気肺の改善や酸素化の改善につながる。
３）過膨張 病変部に対しては、効果を発揮するが、健常部にとっては呼吸サイクルの全相に渡り（ ）となる。その結果、（ ）、（ ）、（ ）などをきたすため、局所のコンプライアンスは低下し、その結果、健常部の障害も招く。
答え
吸気時には、人工呼吸器からの送気が無いため気道内圧は平圧になるが、（ 呼気終末 ）にも、陽圧を持続する換気を持続的陽圧呼吸；CPPVという。また、その際における呼気終末の気道内陽圧を（ PEEP ）と呼ぶ。 ちなみにCPPVは、機械的換気下であり、自発呼吸においてPEEPを付加したものを持続的気道陽圧；CPAPという。
なるほど。いままでCPAPをかなり広義で覚えてました。結局、機械換気でPEEPをつけたものをCPPVというのね・・・。
で、どんな時に使用するかというと、酸素濃度を高くしても。PaO2が８０mmHg以上にならないような症例だそうです。個人的には、酸素濃度を高くするより、ちょこっとPEEPを上げてほしいなぁと思ってしまいますが・・・。
ここからが大事
①作用
１）酸素化能の改善 PEEPを付加すると末梢気道から肺胞への（ 陽圧 ）効果によって肺胞が持続的に拡張され、その結果、機能的残気量；FRCや肺コンプライアンスが増加し、（ シャント率 ）が減少するために酸素化能が改善する。PEEPを５ｃｍH2O増加させると、FRCは、約（ ４００ ）mlに増加するそうだ。
ちなみに機能的残気量 FRC； Functional Residual Capacity は、安静呼気位における肺内ガス量でござる。 なるほどねぇ。
２）虚脱部の改善時期 これ大事。PEEPは、呼気終末を陽圧に維持するシステムであるが、決してPEEPが虚脱している肺胞を膨らますのではない。肺胞の虚脱はあくまでも肺容量が増加して（ 気道内圧 ）が高いレベルになったときに再開通するのであり、PEEPはあくまでも、再開通した肺が再度しぼまないように維持するためである。その結果、無気肺の改善や酸素化の改善につながる。
３）過膨張 病変部に対しては、効果を発揮するが、健常部にとっては呼吸サイクルの全相に渡り（ 過伸展 ）となる。その結果、（ 肺間質水腫 ）、（ 肺毛細血管の透過性亢進 ）、（ サーファクタントの活性低下 ）などをきたすため、局所のコンプライアンスは低下し、その結果、健常部の障害も招く。
PEEPの略は、わかりますか？
Positive End Expiratory Pressure つまり、呼気の終末に陽圧をかけるということですね。
眠くなったので、今日はここまでです。次回は、CPPVにおける副作用や合併症をやっつけたいと思います。
では、ごきげんよう。
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2006/10/20 (Fri)
呼吸療法
皆さん、こんばんは。出直し看護塾の青柳です。昨夜は、更新しようとしたらメンテナンスになってしまいアップできませんでした。
さて、昨日ある病棟に手伝いに行っていました。で、そこの病棟に退院した患者さんが、以前同室だった患者さんのお見舞いに来ていました。私は、手術室に勤務しておりその患者さんを何度か担当しており、また術前訪問などのかかわりで知っており、その患者さんも覚えてくれていました。
その患者さんは、全身リウマチで歩行こそできるもの、手を使った作業にはかなりの障害があります。しかし、そんな患者さんも、「自分が入院したころは、みんなに世話になった。だから今度は、自分にできることをする」といってビニールいっぱいのお菓子やらお茶やらを持ってきていました。
「人間は、誰かに与えられて生きている。それは、食べ物であり、水であり、環境などたくさんある。しかし、時には、誰かに何かを与えることで生きている」そんな気になりました。我々看護師も、時折過酷な浪々条件になります。でも、「与える」仕事だからこそ、頑張れるんじゃないかと思います。
患者さんに言われる「ありがとう」は、麻薬にも匹敵する快楽がありますよね(^^)
（麻薬の快楽がどんなんだかわかりませんが・・・）
さて、前置きが非常に長くなりましたが今日の問題です。
室内気吸入下では、吸入器酸素濃度は、約２１％である。したがって海抜 ０ｍ、大気圧１気圧（ torr）、体温３７度の場合の吸入器酸素分圧（PIO2)は、
（ － ）×０．２１ となる。
飽和水蒸気の分圧は、（ torr）であり、 上記の式を計算すると、吸入気の酸素分圧は ≒ （ torr）となる。まあ、これが普通なのだが、なんとエベレストの頂上では、PIO2は、 （ torr )となり、低酸素血症が生じる。
皆さん、山登り好きですか？私は、苦手ですね(^^)
答え。
室内気吸入下では、吸入器酸素濃度は、約２１％である。したがって海抜 ０ｍ、大気圧１気圧（ ７６０ torr）、体温３７度の場合の吸入器酸素分圧（PIO2)は、
（ ７６０ － 飽和水上気圧 ）×０．２１ となる。
飽和水蒸気の分圧は、（ ４７ torr）であり、 上記の式を計算すると、吸入気の酸素分圧は ≒ （ １５０ torr）となる。まあ、これが普通なのだが、なんとエベレストの頂上では、PIO2は、 （ ４０ torr )となり、低酸素血症が生じる。
吸入気の酸素濃度は、目に見えるわけではない。流量計は見えるが、本当にどれだけの酸素が患者さんに投与されているかは、気にしなければいけない。それは、チューブの折れ曲がりやはずれ、酸素ボンベと流量計のどちらかが閉じているなど、酸素に関する事故はおそらく少なくない。 酸素の濃度計のある場所を確認しておき、「おかしいな」と思ったら確認する習慣も欲しい。
アウトレットにしても、呼吸器にしても絶対に信用できることはないからです。
今日は、抜管後の患者さんに、CPAPマスクを使用しました。あれ、便利ですね。すごい威力です。
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2006/10/18 (Wed)
呼吸療法
こんばんは。出直し看護塾 青柳です。
今日は、IRVです。
？ IRVってなんだ？ 私の記憶にはありませんでした。
IRVは、Inverse Ratio Ventilation で、呼気より自発呼吸の時間を長くした換気法のことのようです。
Inverse いんばーす 反対の とか 逆の という意味です。
Ratio れいしぉ 比率とか割合 という意味です。
Ventilation ・・・は、わかりますね。なんたって皆さん、出直し看護塾生ですものね(^^)
今日の問題
では、どうしてIRVにすると酸素化能が、改善するでしょうか？
皆さん、きちんとテキスト開きましょうね。面倒と思っても大事だと思いますよ。
最悪でも、少しは考えましょうね。
答え
自発呼吸では、吸気と呼気の比（ I:E比 ）は、１：１．３～１．５となっています。呼気のほうが長いんですね。膨らんだ肺が自然にしぼむのには、これくらいの時間がかかるということなのでしょう。で、人工呼吸の場合はもう少し長く、１：２程度に設定されることが多いようです。
そこで、IRVとします。IRVは、吸気と呼気の比が逆転しますから、吸気が長くなりますね。 吸気時間が延長すると吸気ガスが均等に分布することと、呼気時間の短縮によりPEEP様効果が得られる。（肺が膨らんでる時間が長い）
という機序で酸素化能が改善するらしいです。大事なことは、非生理的なので調節呼吸のときしかできません。（しつこいようですが自発呼吸と逆） おそらく呼気時間が短くなるので二酸化炭素が溜まる危険性があるはずです。 PaCO2のモニタリングも必要ですね。ただ、「酸素化能が悪く、FIO2は上げたくない。CO2は溜まってない」という場合は、いいかもしれません。
ごきげんよう。
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2006/10/18 (Wed)
呼吸療法
出直し看護塾 あおやぎです。
質問を受けましたので、回答します。呼吸療法認定士の受験対策で疑問を持ったそうなのですが、私も全くわからず、調べました。で、せっかくなので皆さんで知識を共有しようと思いアップさせていただきます。
①能動輸送 ②濾過 ③二次性能動輸送 ④促通拡散 ⑤受動拡散
はっ？ 全くわけワカメ～。
①能動輸送 Active Transport
物質の輸送には、受動的な拡散過程と能動輸送の2つのタイプがある。前者は濃度勾配およ膜の電気化学的勾配にしたがって行われエネルギーを消費しないのに対し、後者は濃度勾配及び膜の電気化学的勾配に逆らって行われ、エネルギーを必要とする。 一般に拡散よりも反応が速いが、低温あるいは代謝阻害剤で抑制される。また、共通の輸送経路を持つ場合、競合の現象が見られる場合があるなどの特徴がある。
②濾過 Filtration
多孔性媒体（濾材）を通して固体と液体または固体と気体を分離する作業。 濾材として用いられるものには「紙・布・ガラス綿・素焼板」などがある。 濾過後に濾材に残った固体を残渣といい、通過した液体を濾液という。
③二次性能動輸送
イオン、糖、薬物、アミノ酸などの低分子物質を濃縮したり輸送するために、細胞の各所 で各種の輸送タンパク質が働いている。その中では、二次性能動輸送系と呼ばれる 輸送システムが主流である。二次性能動輸送系とは、ある物質（プロトンやナトリウム イオンのことが多い）の濃度勾配のエネルギーを利用して、別の物質（糖、アミノ酸など等） を能動的に輸送するシステムのことである。こちらを参考にしました。http://tinyurl.com/y27bya
④促通拡散 Facilitated diffusion
物質を輸送する担体(Carrier)が存在し、物質がキャリアーに結合して輸送される。輸送体（トランスポーター）を使う受動輸送。 検索は、こちら。http://tinyurl.com/ye4ar8
⑤受動拡散 passive diffusion
溶質の濃度勾配に基づき細胞膜を通過する。ほとんどの薬物分子は高濃度部位（例，消化管液）から低濃度部位（例，血液）へ単純拡散によって膜を通過して輸送される。薬物は体循環によって急速に除去され，大容量の体液および組織に分配されるので，血中の薬物濃度は投与部位の濃度と比較して最初は低くなり，大きな濃度勾配が生じる。拡散の速度はこの濃度勾配に直接比例しており，分子の脂溶性，イオン化の程度，分子サイズ，吸収面の面積に依存している。細胞膜はリポイドであり，脂溶性の薬物は比較的脂溶性が低い薬物より急速に拡散する。小さな分子は大きな分子より速やかに膜に浸透する傾向にある。
一応定義を羅列しました。個人的にもよくわかりません。ただ、言葉の定義は大切です。試験の際、知らない言葉が出てくるとあせりますので一応抑えておきましょう。
ちなみに、問題集に載っていた問題はこちらです。
『肺胞のO2が、肺毛細管内の血液に移動するのに関与するものを選びなさい。』
①能動輸送 ②濾過 ③二次性能動輸送 ④促通拡散 ⑤受動拡散
答えは、⑤受動拡散らしいです。 難しいですね。
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